ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Sayın üyemiz, aşağıdaki başvuru formunu doldurduktan sonra çıktı alıp ıslak imzalı olarak, yıllık aidat dekontunuz, uzmanlık belgeniz ve nüfus cüzdanının önlü arkalı fotokopisi ile birlikte dernek adresine (Kızılırmak Mah. 1446 Cad., Alternatif Plaza, No: 12 / 7, Çukurambar / Ankara) posta yoluyla göndermeniz gerekmektedir. (Henüz uzmanlığını almamış olan üyelerimizin Asistan veya Öğrenci Belgelerini iletmeleri gerekmektedir.) Başvuru belgesinde eğitim aldığınız branşınızı mutlaka belirtmelisiniz.

Türk Nöroloji Derneği Yıllık Aidatı 100 TL' dir 
Üyelik Giriş aidatı üyeliğe giriş esnasında alınır ve ücreti 250 TL'dir.

Yeni üyelik başvurusu için giriş aidatı ve yıllık aidat birlikte ödenir. Toplam tutar 350 TL'dir.


Ziraat Bankası Çukurambar Şubesi IBAN:
TR96 0001 0019 3793 8107 2650 01

Online Aidat Ödeme Sistemi için tıklayınız.

Not: Üyelik başvuru belgelerinizin derneğimize iletilmesinin ardından gerçekleştirilecek ilk yönetim kurulu toplantısında (yönetim kurulu toplantıları ayda bir kez düzenlenmektedir) üyelik kabulünüz değerlendirilecek ve e-posta adresinize üyelik şifreniz ile birlikte bilgi verilecektir. 



TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ KAYIT VE BİLGİ FORMU

Adı  

 

FOTOĞRAF

 

Soyadı  
Doğum Tarihi  Doğum Yeri 
Anne Adı  Baba Adı 
Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz  
İl  İlçe 
Medeni Haliniz  Uyruğu/ TC. Kimlik No 
Seri No 
Mesleki Bilgiler
Mezun Olunan Fakülte  Yıl 
İhtisas Alınan Fakülte  Yıl 
Konum(uzman/asistan) 
Tıp Doktorluğu dışındaki meslek 
Nöroloji dışındaki uzmanlık alanı 
Halen Çalışılmakta olan
Kurum Adı ve Bölüm 
Ev Adresi 
İlçe  İl 
Ev tlf 
Cep tlf  
E-Posta    
Referans olan TND Üyesi 
Hesap Numarası
Ziraat Bankası Çukurambar Şubesi IBAN:
TR96 0001 0019 3793 8107 2650 01
Dernek İletişim
Tel: 0312 435 59 92
Faks: 0312 431 60 90
E-Posta: [email protected]

Not: Üyelik başvuru formunu ıslak imzalı olarak yıllık aidat dekontunuz, uzmanlık, asistan ya da öğrenci belgeniz ve nüfus cüzdanının önlü arkalı görseli ile birlikte dernek adresine göndermeniz gerekmektedir. Adres, telefon, ünvan değişikliklerini lütfen maille bildiriniz.

Kişisel bilgilerin gizliliği mevzuatı çerçevesinde, iletişim bilgilerimin; bilimsel, mesleki ve dernek çalışmalarıyla ilgili konularda TND Yönetim Kurulu kararı ile belirlenecek duyurumlar için kullanılmasını ve/veya TND tarafından görevlendirilecek kuruluşlara verilmesini 

O Evet, kabul ediyorum       O Hayır, kabul etmiyorum 

Başvurum sırasında, devamı süreçte ve tüm Dernek çalışmalarım sırasında Derneğe verdiğim kimliğim iletişim, banka bilgilerim, fotoğraflarım gibi özel nitelikli verilerimde dahil kişisel verilerimin bilimsel, mesleki, tüm dernek çalışmaları ve faaliyetleriyle ilgili konularda TND tarafından KVKK uyarınca kişisel verilerimin ve özel nitelikli kişisel verilerimin herhangi bir etki altında kalmaksızın veri sorumlusu sıfatıyla Türk Nöroloji Derneği tarafından toplanmasına, kullanılmasına, aktarılmasına ve işlenmesine açık bir şekilde rıza verdiğimi, kabul, beyan ve taahhüt ederim. 

İmza:

 

EK: KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ AYDINLATMA ve RIZA FORMU