Küçük hücre dışı akciğer kanseri olan 72 yaşındaki erkek hastaya immün kontrol noktası inhibitörü başlanıyor. Tedavinin 15. haftasında hastada akut mental durum değişikliği, dengesizlik, dizartrik konuşma ve ateş yükselmesi gelişiyor. Kranial MRG görüntülemesi normal olan hastanın yapılan LP’sinde protein artışı ve lenfositik pleositoz, EEG’sinde zemin aktivitesinde difüz yavaşlama saptanıyor. BOS’ta paraneoplastik antikorları negatif bulunuyor. Bu hastada olası tanı ve tedavi yaklaşımı ne olmalıdır?

1. Hastada viral bir ensefalit dışlanamaz, antiviral tedavi başlanmalıdır [15 Oy]
2. Hastada paraneoplastik ensefalit dışlanamaz, yüksek doz steroid ve plazma değişimi başlanmalıdır [5 Oy]
3. Hastada immün kontrol noktası inhibitörü ilişkili ensefalit düşünülmeli, tedaviye ara verilmeli, klinik tablo düzelirse yeniden başlanmalıdır [17 Oy]
4. Hastada immün kontrol noktası inhibitörü ilişkili ensefalit düşünülmeli, tedavi sonlandırılmalı, yüksek doz steroid tedavisi başlanmalıdır [52 Oy]
5. Hastada menenjit tablosu mevcuttur. Etyoloji aydınlatılana kadar antiviral, antibakteriyal ve antifungal ilaç kombinasyonu verilmelidir [13 Oy]

Doğru cevap D şıkkıdır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri (anti PD1,anti PDL1, anti CTLA4, veya kombinasyon) farklı malignansilerde kullanılmaktadır. Bu ilaçların, hastaların sağkalımı ve yaşam kaliteleri üzerinde anlamlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Ancak, kombinasyon tedavisinde daha fazla olmak üzere, immün kontrol noktası inhibitörlerinin nörolojik yan etkilere neden olduğu saptanmıştır. Bunlar içinde periferik sinir sistemi, NMK ve kas ile ilişkili olanlar daha fazladır. Yine de gelişen komplikasyonların 1/3’ü santral sinir sistemini etkilemektedir. SSS komplikasyonları içinde meningoensefalit ve ensefalit tabloları ön plana çıkmaktadır. Onkonöral antikor pozitifliği olan ensefalit hastalarının prognozu daha kötüdür. İmmün kontrol noktası inhibitörü ile ilişkili nörolojik komplikasyon düşünüldüğünde hızlıca ayırıcı tanı yapılmalı (görüntüleme, seroloji, LP, gerekli olan durumlarda elektrofizyoloji), ilaçlar hemen kesilmeli, yüksek doz steroid veya buna ek olarak başka bir immünmodülatör (IVIg, plazma değişimi) tedavi de başlanmalıdır.

Kaynaklar:

1. Velasco R, Villagrán M, Jové M, Encephalitis Induced by Immune Checkpoint Inhibitors A Systematic Review. Simó M, Vilariño N, Alemany M, Palmero R, Martínez-Villacampa MM, Nadal E, Bruna J. Jama Neurol doi:10.1001/jamaneurol.2021.0249

2. Sechi E, Markovic SN, McKeon A, Dubey D, Liewluck T, Lennon VA, Lopez-Chiriboga AS, Klein CJ, Mauermann M Pittock SJ, Flanagan EP, Zekeridou A. Neurological Autoimmunity and immune checkpoint inhibitors: Autoantibody profiles and outcomes. Neurology DOI: 10.1212/WNL.0000000000010632