Yeni Yayınlanan SUT Tebliğinin Demans ve Davranş Nörolojisi ve Hareket Bozukluğu hastalıklarının tedavisine getirdiği zorluklar
Yeni yayınlanan SUT tebliği kronik nörolojik hastalığı olan hastaların tedavi ve takiplerinde güçlük yaratacaktır. Yeni düzenleme ile Demans/Davranş Nörolojisi ve Hareket bozukluğu hastalarının temel bazı ilaçları ile değişiklikler yapılmıştır. Buna göre; Madde 16. SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresan ilaçların nöroloji uzmanlarınca da reçete edilebileceği, ancak altı aydan uzun tedavi gerektiren durumlarda psikiyatri uzmanlarınca raporlanması gerektiği aksi halde kurumca ilaç bedellerinin ödenmeyeceği, aynı maddenin 2. Fıkrasında ise Klozapin, Olanzapin, Risperidon, Ketiapin …içeren ürünlerin psikiyatri uzmanı tarafından reçete edilmesi durumunda bedellerinin kurumca karşılanacağı belirtilmiştir. Bu süreçlerin hasta-hekim, hekim-hekim ilişkilerini olumsuz etkileyeceğini, hastaların tedavi ve takibini aksatacağını düşünüyoruz.
Çeşitli beyin hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan kognitif ve davranışsal bozuklukların incelendiği uğraş alanına davranış nörolojisi adı verilir. Adı üstünde nörolojik bilimlerin içindedir.
Demans ise davranış nörolojisinin en önemli hastalıklarını tarif eden bir tanımlama ile başta bellek olmak üzere zihinsel ve sosyal yeteneklerin kişinin günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek derecede yıkılması ile giden hastalıkları tarifler. Demans hastalıkların bazıları bellek bozulmaları, diğer bazıları kişilik değişiklikleri, davranış ve psikiyatrik bulguları (delüzyon, halüsinasyonlar, duygulanım bozuklukları vs.), geriye kalanlar hareket bozukluğu şikayetleri ile başlayabilir. Bu bulgular bazen birlikte olabilecekleri gibi hemen hemen hepsinde dikkat, lisan, görsel-alansal (vizüospasyal) beceriler, algılama, problem çözme gibi fonksiyonlar da bozulmalar tabloya eklenir. Bu hastalıkların hepsinde altta beynin organik bozukluğu bulunur.
Bugün en sık görülen neden Alzheimer hastalığı gibi bilinmesine karşın, inme sonrası vasküler demans, daha erken yaşlarda başlayan frontotemporal dejenerasyonlar, hareket bozukluğu ve davranış bulgularının kognitif bozulmaya eşlik ettiği Lewy cisimcikli demanslar diğer nadir olmayan nedenleri oluşturur.
Öte yandan davranış ve psikiyatrik bozukluklar, Creutzfeld Jacops ve prion hastalıkları, metabolik ve hormonal ensefalopatiler, beyin tümörleri, epilepsi olguları, beslenme sorunları, bazı tümörlerin erken bulgusu (paraneoplastik), olarak görülebilir.
Parkinson hastalığı, Huntington koresi, gibi hareket hastalıklarının içinde halüsinasyonlar hastalığın nedeni yada tedavisinin bir bulgusu içinde yer alır.
Bir frontal bölge tümörü yada Frontotemporal demans yada epilepsi hastaları hastalıklarının en başında içine çekilme, sinirlilik, uyku ve yeme bulguları gösterebilir. Bir hashimoto ensefalopatisi benzer bulgular ile hızla komaya doğru ilerler.
Görüldüğü şekilde davranış nörolojsi hastalıkların tedavilerinde kullanılan antidepresan ve antipsikotik ilaçlar, depresyon, psikoz nedenleri ile değil hastalıkların içinde bulunan ve nedeni organik olan bulgular için kullanılır. Bu bulgulara davranış ve psikiyatrik bulgular adı verilir. Bu bulguların varlığı, azalması yada çoğalması alttaki hastalığın ciddiyetini belirler.
Bir demans hastasının aniden artan ajitasyon, halüsinasyon, uyku problemi hastalığa eklenen bir enfeksiyonu düşündürebildiği gibi, hastalığa ait yeni bir dönemi de gösterebilir.
Diğer taraftan delirium tabloları nedenleri arasında çok sayıda farklı gerekçe sıralanabilir ve psikiyatrik temelli bir bulgu verebilir.
Tüm bu nedenler ile kullanılan antidepresan ve antipsikotik ilaçlar hastayı, hastalığını ve hastaya bakım veren kişileri de etkiler.
Son yapılan SUT düzenlemesi, nörologların bu ilaçları yazmasını kısıtlamıştır. Artık antidepresan ilaçlar yalnız 6 ay süreyle nörologlar tarafından yazılabilecek, tedavinin devamı gerekiyorsa hasta ilaçlarını yazdırabilmek için bir psikiyatri uzmanına gitmek zorunda kalacaktır. Antipsikotik ilaçlara gelince, atipik antipsikotik denilen ilaçlar artık nörologlar tarafından yazılamayacaktır. Oysa ki bu hastalarda bulguların nedeni depresyon yada psikoz değil, hastalığın yada hastalıkların patolojilerinin ve patolojilerinin anatomik yayılımının bir göstergesidir. Ancak yeni uygulama antidepresan tedavinin devamını her koşulda psikiyatrist reçetesine mecbur kılmaktadır. Bu hastanın psikiyatristten randevu alması, hastalığını anlatması ve yeni bir bilim dalındaki hekimin ayırıcı tanısına yeniden girmesi ve psikiyatrist uygun görürse ilaçlarına devam etmesi demektir. Bu durum psikiyatri kliniklerinde gereksiz iş yükü artışına neden olacak, davranış ve hareket bozukluklarının tedavisi konusunda eğitim almamış olan psikiyatri doktorlarının kendi koymadıkları bir tanı için sorumluluk altına girmelerine sebep olacaktır. Ek olarak günlük pratikte hastaların psikiyatriste ulaşması güç olacağı için, hastaların gerekli tedaviye ulaşması engellenmiş olacaktır.
Diğer en önemli bir konu çalışma barışının bozulacağı yönündedir. Geçmişteki nöropsikiyatri anlayışı ve disiplinler arası iletişim tek bir bölüm lehine ve diğerinin aleyhine bozulacak olup, hastaların tanıları, tanı sonrası takipleri, daha ilerleyen dönemde hastalıklar ile ilgili çalışma yayın ve bilimsel katkı boyutunda da ciddi aksamalar olacaktır.
Dileğimiz bu çok büyük yanlıştan biran önce dönülerek birlikte çalışma barışını bozmamak, hasta tanı ve takiplerini evrensel bilim ölçeklerinde devam etmek, hasta ve hasta yakınlarını mağdur etmemek olmalıdır.
Türk Nöroloji Derneği Yönetim Kurulu